서식 1		지원신청서

「어르신 문화체육 이음터」수행기관 신청서

신청 기관 정보	기관명			대표자
	홈페이지			전화번호
	이메일			설립년월일
	신청자 (실무자)			연락처 (핸드폰)
	소재지
	직원현황	① 상근 ( )인 ② 비상근 ( )인
	기관 및 단체 주요활동실적	• • •
운영 법인 (단체) 정보	법인(단체)명			대표자
	대표전화			설립년월일
	주소
	운영주체성격	① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 법인(기타) ⑦ 비영리단체 ⑧ 단체(기타)( ) ⑨ 국가지방자치단체
사업 신청 현황	사업명
	사업기간				참여인원
	사업내용	• • •
	예산 (단위:원)	총사업비 (자부담 포함)			신청금액
※ 첨부서류 1. 사업계획서 2. 신청기관 현황 3. 기관(단체) 등록증 (고유번호증) 1부
2024년 월 일 (기 관) 대표 ○ ○ ○ (인) 여 주 시 장 귀하

서식 2		신청기관 현황(기관 소개서)

신청기관 현황

기 관 명
고유번호 (사업자등록번호)
운영 목적
기관연혁		□ ’00. 00. 00 ○○○ 기관(단체)설립 □ □
기관 주요 사업	내용	□ 2023년 주요 추진사업 4-~5건 이내 작성 □ 2024년 추진 중, 예정 사업 등 작성 □ ※ 별지작성 가능
자산 현황		□ 최근 3년간 재정(예산) 규모 - ’23년 천원, ’22년 천원, ’21년 천원 * 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %), 정부보조( %), 사업수익( %), 기타( %)	부채 현황	※ 사업공고일 현재 부채금액

※ 기관현황 및 소개에 대한 추가 내용 별지 첨부 가능

서식 3		사업계획서

2024년「여주시 어르신 문화체육 이음터」

사업 계획서

【기관명 :         (대표 :      )】

□ 사 업 명 :

□ 사업목적

o

o

□ 신청배경 및 필요성

o 대상자 욕구 및 문제점

o 환경적 특성

o 경험적 근거

o 본 사업과 관련된 지역 복지자원 현황

□ 사업계획 및 의도

o 어르신들이 원하는 지원 활동 및 계획

o 사업을 통하여 전달하고자 하는 의도 등

□ 사업개요

o 사업기간 :

o 사업대상 : (참여 인원 기술)

o 추진방법 :

o 사업예산 :

□ 추진내용 및 방법

1) 지역 여건 및 현황

o

o

2) 기관의 역량(기관의 특성 및 유사사업 수행경험, 사업수행의 전문성과 의지)

o

o

3) 사업 참여자 모집 전략

o 참여 대상 및 인원 :
o 참여자 모집 방안 :

4) 사업추진 방안

o 바로배움터 MOU 체결 계획 등

-

□ 담당인력 구성

이름 (역할)	담당부서/직위	투입시간 (단위:1주일)	경력(년)/주요업무	자격증 (신청사업 관련)

□ 사업진행 일정

기간 내용	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월

□ 소요예산 및 지원금 신청 금액(예시)

❍ 총사업비 : 금10,000천원(보조금:    천원 / 자부담:    천원)

❍ 비목별 산출내역

(단위: 천 원)

구 분	항 목	소 요 재 원 구 분				산 출 기 초
		계	보조금	자부담	유료 강습비
총 계
공통예산	소 계
	홍보비	100	100	-	-	성과발표회 현수막 50천원×2개=100천원
	활동비	480	480	-	-	성과발표회 중식비 8천원x60명=480천원
	소 계
「바로배움터」 ①
	강사비	800	800	-	-	강사비 80천원(2h)×10회=800천원
	진행비	2000	2000	-	-	강습비 20천원x10회x10명=2,000천원
	활동비	300	300	-	-	다과비 3천원x10회x10명=300천원
「바로배움터」 ②	소 계
	강사비	800	800	-	-	강사비 80천원(2h)×10회=800천원
	진행비	2000	2000	-	-	강습비 20천원x10회x10명=2,000천원
		1,000	-	-	1,000	유료 강습비 10천원X10회X10명=1,000천원
	활동비
		300	300	-		다과비 3천원x10회x10명=300천원
「바로배움터」 ③	소 계
	강사비
	진행비
	활동비
「바로배움터」 ④	소 계
	강사비
	진행비
	활동비

* 「바로배움터」 1개소 당 최대 8,333천원 이내 책정

** 유료 강습비는 인당 상한 2만원 이내로 책정해야 하며(취약 계층 제외), 「바로배움터」 분야 특성 상 높은 단가 등의 이유로 운영을 위해 불가피한 경우에 한해 책정할 것.

□ 기대효과

o

o

o

※ 사업추진에 미치는 효과를 구체적으로 기재

서식 4		대표자 인감계

기관(단체) 대표자 사용 인감계

인  감

위 인감은 본 기관(단체)이 문화체육 이음터 사업 위탁 신청 시부터

협약 체결 시까지 여주시에 제출하는 제반 서류에 사용 하겠으며,

위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 본 사업 신청자에게 있음을 확인합니다.

※ 첨부자료 : 인감증명서

2024.     .     .

기관 (단체)명 :

대   표   자 :                 ( 인 )

여 주 시 장 귀하

서식 5		각 서

각   서

○ 기관(단체) 명 :

○ 소   재   지 :

○ 대   표   자 :

○ 주민등록번호 :

상기 기관(단체)은 어르신 문화체육 이음터 사업 공모 신청에

있어 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 만약 허위사실이 발견

되었을 시 신청의 무효 및 민·형사상 모든 책임을 감수함은 물론 수탁 법인 선정 심의 결과에 하등의 이의를 제기하지 않겠으며, 수탁 법인으로 선정될 시 위·수탁 협약체결 등 위탁에 관한 제반 사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2024.     .     .

기관 (단체)명 :

대   표   자 :                  (인)

여 주 시 장 귀하

참 고		심사평가표(안)

□ 심사평가 항목 및 배점표

심사항목	심사기준		배점	점수
운영주체 역량 (30점)	◦사업 추진에 필요한 강사풀, 행정 인력, 장소 확보 등	매우 훌륭	30
		훌 륭	25
		다소 훌륭	20
		보 통	15
사업계획 적정성 (30점)	◦사업계획의 타당성, 충실성, 실현가능성, 예산편성의 적합성 등	매우 훌륭	30
		훌 륭	25
		다소 훌륭	20
		보 통	15
사업수행 능력 (40점)	◦공기관 등 유사 사업 수행경험 등 전문성, 역량 등	매우 훌륭	40
		훌 륭	35
		다소 훌륭	30
		보 통	25